Cost-Effectiveness of Retinal Detachment Repair - PMC

当比较视网膜脱离（RD）的治疗和预防与其他视网膜疾病的治疗时，其成本效益极高。无论采用哪种治疗方式，RD治疗的费用差异不大，这意味着医疗服务提供者可以根据预期效果来调整患者的治疗方案，而无需过多考虑财务影响。

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在非医院设置的门诊手术中心（ASC），主修（PR）的加权成本为$1,961至$3,565，具体取决于初始修复成功率。维护紧缩（SB）、玻璃体切除术（PPV）和激光预防性治疗的加权成本分别为$4,873、$5,793和$1,255。每节节省的美元范围为$139至$982；每年节省的美元范围为$7至$49；而每单位质量调整生命年（QALY）节省的美元则在$232至$1,637之间。

在医院手术环境中，主修的加权成本为$3,726至$5,901，具体数值同样受到初始修复成功率的影响。SB的加权成本为$6,770，PPV为$7,940，而激光预防的费用为$1,955。针对不同手术方式，节省每节的美元从$217到$1,346不等，而每年节省的美元为$11至$67，QALY节省的美元则在$362至$2,243范围内。

我们利用已发表的临床试验（基准研究），通过Markov分析结合Medicare和Medicaid服务中心（CMS）的数据，对每种治疗方式在医院和门诊手术中心中的直接修复费用进行了调整。

关于视网膜重新附着手术的成本效益，与其他眼科或普通医学治疗相对比的相关研究尚不多见。尽管如此，成本问题通常并未影响临床决策，选择合适的视网膜重新附着治疗。以往，某些疾病，例如年龄相关性黄斑变性（AMD）、糖尿病性黄斑水肿（DME）和视网膜静脉阻塞（RVO）的成本分析相对完善，但视网膜脱离治疗并未进行如此全面的选项分析。

最常见的视网膜脱离类型为裂孔型视网膜脱离（RD），该类型长期以来被视为外科手术关注的重点。根据Medicare数据库，整个医疗系统共进行21,762例RD修复手术。如果未加治疗，视网膜脱离最终会导致显著且多为永久性的视力损失，伴随剧痛性眼内压下降和眼球萎缩。对于RD的治疗包括SB、PPV和PR等多种高成功率的标准治疗手段。虽有多项研究和临床试验显示这些修复方法的成功率相仿，但在为特定患者群体选择适合的技术时，某些因素的考量帮助了医师的决策。

研究方法

我们识别出代表性基准研究，以评估各类RD修复治疗方法（包括PR、SB、PPV和激光预防）所具有的代表性解剖成功率。基于这些研究，我们的模型假设PR的成功率为60%、75%或90%，SB为85%，而PPV（无论是否联合SB）的成功率为90%。医疗保险费用数据来自CMS，以确定每种操作、研究或就诊的允许费用（以美元计）。在迈阿密地区，我们为医院操作室内的医院（设施）和办公室内的门诊（非设施）均计算了相应的费用，以展示不同手术程序的潜在报销范围。采用这样的区分是为了计算各种手术程序的可能费用最大值和最小值变化。对于以无手术室或麻醉医师手术的PR和激光预防费用，我们采取这样的条件进行剖析。值得注意的是，设施与非设施的专业费用差异仅适用于临床会诊，而不适用于手术和治疗过程。

所用的相对值单位（RVU）转换因子为$34.023，此为多项医疗服务包中的确定利率。某一特定医疗服务的费用公式考虑了工作（w）RVUs（专业费用）、实践费用（pe）RVUs和医疗事故（mp）RVUs，均须依据地理修正因子进行调整，以应对成本差异和相对的医疗事故风险。

我们计算出基于基准研究解剖成功率的每种处理程序成本的Markov分析。我们模型分析了四组假设的治疗组。

Figure 1. Markov分析中的决策模型。

PPV = 玻璃体切除术，SB = 眼外压缩术。假设患者中有70%为有晶状体患者，预计在PPV之后需进行白内障手术。

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第一个模型采用PR治疗（在诊所，未包含医院、麻醉费用）；失败病例由PPV治疗，无论是否进行SB（成本相同），后续重修病例同样也用PPV治疗。第二个模型采用SB治疗，若失败则用PPV治疗，依此类推。第三个模型为首次PPV治疗，若失败则由PPV与SB组合治疗，其后的失败则再进行PPV。这一模型中，激光预防治疗（假设成功率为95%）同样也在诊所中进行，若失败则最初用SB治疗，后由PPV处理，以此反映预防治疗的费用情况。

所有接受PPV的有晶状体患者均预期需要白内障手术（超声乳化及人工晶状体植入）。假设所有组别中有70%的患者为有晶状体，其发生率符合预先研究的RD治疗人群。

目前相关的医疗程序术语（CPT）代码应用于不同的程序，包括PR、SB、PPV、再手术PPV及激光对视网膜破裂的界定（见表1）。除了RD修复程序的费用外，白内障手术（CE）费用（对应CPT代码）和一例新患者访问（CPT代码）及三次随访（CPT代码）也纳入一年治疗的总费用中。在任何情况下，假如方案要求在前次PPV后再执行PPV操作，应用'78修饰符，仅对该程序的总报销费用的70%进行考虑。PPV程序若在SB后发生，或SB后发生的PR或激光治疗，则使用'58修饰符，以确保较复杂的程序费用可全额报销。手术的报销表以CMS术语为依据，而所有程序均可在医院或ASC实施，只有CE、SB和PPV的成本被用于手术室环境。PR和激光治疗作为诊所环境设计，且与医院或ASC处理无关。因此CE的设置视为与RD修复相同，即计算基于医院环境进行的RD修复费用时将CE纳入医院收费中，而非医院环境则将CE纳入ASC费用中。

表1.

医保允许的视网膜脱离修补及相关治疗费用

设施，医院手术室
非设施，ASC手术

程序——CPT代码——专业——非技术——麻醉——总计
PR——$901——$1,442——$——$2,343——$1,005——$0——$1,005
SB——$1,493——$2,914——$255——$4,662——$1,493——$1,635——$255——$3,383
PPV——$1,892——$2,914——$255——$5,061——$1,892——$1,635——$255——$3,782
PPV +/- SB——$1,563——$2,914——$255——$4,732——$1,563——$1,635——$255——$3,453
激光预防性治疗RD——$583——$411——$——$994——$615——$0——$615
白内障手术——$769——$1,730——$153——$2,652——$769——$971——$153——$1,893
IV级新患者就诊——$145——$128——$——$273——$183——$0——$183
三级随访就诊——$55——$74——$——$128——$79——$0——$79

麻醉专业费用（如适用）是根据基本单位和时间单位的总和乘以转换因子25.52计算而得。CPT代码用于玻璃体视网膜手术的麻醉加权为6基本单位。一单位时间为15分钟，预计视网膜手术平均需要1小时。因此，玻璃体视网膜手术的麻醉专业费用为$255，而白内障手术的费用则按CPT代码与4个基本单位和2个时间单位相应计算，总计为$153。

我们假设未处理的视网膜脱离导致视觉下降到20/400，但成功修复后依旧可以恢复到20/25（针对黄斑未脱离）和20/80（针对黄斑已脱离）。假定70%的RD是黄斑脱落型，30%是黄斑未脱落的案例。我们选择了黄斑脱落率的最高报告数字，并根据现有文献进行了假设，因此假设我们的模型对于所有方法在成本效益方面有所欠缺。假若需再进行术后再手术，患者视觉预期为20/400，即其视觉结果无改进。因此，我们计算出的视网膜脱离修复总共可以节省5.9个视力线，可能是有些低估。此外，我们假设各种技术获得的视觉清晰度（VA）结果是相同的。预计受试者的平均年龄为62岁，数据来自社保局的寿命预期表。相关文献中的QALY数据也被整合到我们的分析中；每年度视力保存所对应的QALY转换为0.03。

所有计算和分析均利用Microsoft Excel（微软公司，西雅图，华盛顿州）软件进行了。

该过程通过激光在目标组织上形成微小烧灼完成。激光点通常根据特定条件采用三种模式之一进行施用。

在手术前，您将接受扩张瞳孔的眼药水。偶尔情况下，您也会接受局部麻醉的注射。虽然这可能会让人感到不适，但在手术过程中您将保持清醒，无痛感。

在手术过程中，您会被要求下巴置于托架上。一个特殊镜头将反射到您的眼睛中。这个镜头能够帮助外科医生对准激光。您会被指示要用另一只眼睛注视正前方或目标光源。

医生会将激光对准视网膜的特定区域。每一次激光脉冲，您都会看到一闪的光。根据所治疗的状况，脉冲次数从仅几个到多达500次。

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